כל אזרח במדינת ישראל שכיר או עצמאי, משלם על פי חוק דמי ביטוח לאומי. המוסד לביטוח לאומי הוא אחד מהמוסדות החשובים במדינה בכל הקשור למימוש הזכויות החברתיות של אזרחיה, ואפשר שרובנו בשלב מסוים בחיים ניזקק לו.
לביטוח לאומי אפשר להגיש תביעות לקבלת קצבאות ותגמולים בין היתר בעקבות תאונות עבודה (תאונה שקרתה בזמן העבודה, בדרך אליה או בחזרה), לנכות כללית, לילד נכה, לסיעוד, לשירותים שונים כמו ניידות, שירותים מיוחדים, דמי אבטלה למי שפוטר, וכולי.
חשיבות הייצוג המשפטי במימוש זכויות בביטוח לאומי
אין להקל ראש בפניה למוסד לביטוח לאומי בתביעה למימוש זכויות רפואיות ואחרות. על פניו נראה שמדובר בהליכים פשוטים, אולם לא כך הדבר. המוסד לביטוח לאומי הוא גוף אדמיניסטרטיבי, גדול ומסורבל המשרת את כל תושבי המדינה, נעזר ברופאים מומחים, ובמחלקות משפטיות. פנייה עצמאית במסגרת תביעה למוסד לביטוח לאומי עלולה להיתקל בסחבת, באי הבנה לגבי ניהול ההליך, ובדחיה של התביעה מנימוקים שונים.
לא מומלץ לכל הדעות, למי שאינו בקיא ברזי ההליכים בביטוח לאומי, להתמודד בעצמו עם מילוי טפסים, הגשת תביעות, הופעה בוועדות רפואיות וערעור על החלטותיהן. אין ספק שרצוי להיוועץ ולהיעזר בשירותיו של עורך דין ביטוח לאומי בעל ניסיון בתחום כדי לממש את הזכויות המגיעות לנו בצורה בטוחה ומהירה.
על קצה המזלג : מהם השלבים בהם עלולים להיכשל במסגרת ההליך מול ביטוח לאומי ?
· אדם הפונה למוסד לביטוח לאומי משוכנע שהוא עומד בקריטריונים וזכאי לזכויות רפואיות כמו קצבאות, תגמולים וכולי. מי שאינו בעל ניסיון ובקיאות בכל הקשור לדיני הביטוח הלאומי ולפרוצדורות של ההליכים עלול להיכשל. עורך דין מנוסה בתחום הוא הכתובת במקרה כזה. עורך הדין הינו בעל בקיאות וניסיון בהערכת הזכאות , בהכנת תיק התביעה כדבעי, ובין היתר, במילוי הטפסים, בצירוף אישורים רפואיים מתאימים וחוות דעת רפואיות מקצועיות, והגשתם למוסד לביטוח לאומי.
· אדם מן היישוב שצריך להופיע מול וועדה רפואית של הביטוח הלאומי הינו נעדר ניסיון וידע בהצגת הטיעונים באופן שיש בהם כדי להרים את נטל השכנוע כלפי חברי הוועדה. לחץ, בלבול, העדר מיקוד, שכחה, וחוסר היכולת להבחין בין טפל לעיקר, עלולים להיות לו לרועץ, ולהכשיל אותו במעמד הזה.
· שלב הערעור הוא מורכב ודורש ידע משפטי ומיומנות מקצועית עוד יותר. בל נשכח שבכוחה של ערכאת הערעור גם להפוך את החלטת הועדה הרפואית הראשונית, באופן שהמערער יצא קרח מכאן ומכאן.
נפרט ביתר עד כמה חשוב הייצוג המשפטי בשלבים השונים של ההליך מול הביטוח הלאומי.
חשיבות הייצוג בהכנת התביעה
עורך דין מקצועי ומנוסה מכיר את תקנות הביטוח הלאומי בכל הקשור לקביעת דרגת הנכות המצדיקה מתן קצבה זמנית או קבועה. בהיותו מייצג את התובע הוא יקפיד על ניסוח מדוקדק ומשכנע של התביעה, על מילוי פרטים, ועל שימת דגשים לגבי המוגבלויות התפקודיות של התובע. כמו כן הוא ידאג לצרף תעודות רפואיות ומסמכים רלוונטיים המעידים על הפגיעה בכושרו של התובע. מסמכים רפואיים מדברים בעד עצמם, ועובדה שלא רשומה במסמך הרפואי (כמו כאבים או חרדות) אינה קיימת. על כן הקפדה על התיעוד הרפואי חשובה לצורך תמיכה בתביעה. בל נשכח, כי תיק התביעה אשר מונח על שולחן הועדה הרפואית, הינו בעל חשיבות עצומה לגבי ההכרעה.
חשיבות הייצוג על ידי עורך דין חשובה שבעתיים במקרה בו התובע אינו בקיא בשפה העברית. היה ומגישים את התביעה ללא ייצוג של עורך דין, עשויים להימצא עם החלטה שאינה ממצה את המצב הרפואי האמיתי ואינה נותנת גושפנקא להעדר כושרו של התובע ולמגבלותיו.
חשיבות הייצוג המשפטי בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי
הדרך למימוש הזכויות בביטוח לאומי אינה מסתיימת בהגשת תביעה. על התובע להופיע גם בפני ועדה רפואית ולהציג בתמצית את מחלתו / מגבלותיו ואובדן כושרו עקב התאונה, או המחלה.
ההופעה בפני ועדה של ביטוח לאומי היא שלב קריטי בהליך התביעה, ונסביר :
לאחר הגשת התביעה, יקבל התובע זימון לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי. בוועדה הרפואית מתקיימת ישיבה קצרה מול רופא (או פאנל רופאים) במסגרתה בודקים את הנפגע (בדיקה רפואית) וכן את המסמכים הרפואיים. לתובע עומדות מספר דקות להסביר את מצבו הרפואי באופן מסודר ומאורגן, והשפעת המצב על המוגבלות היום יומית ועל כושרו לעבוד. במקרים רבים התובע עלול שלא להציג את המצב המדויק שלו בין היתר בשל תחושות של בושה, שכחה, לחץ, חוסר מודעות, שאלות של רופאים בוועדה, והעדר יכולת לטעון ולשכנע באופן חד משמעי את חברי הוועדה. בשל כל אילו, קיים סיכון שהחלטת הועדה הרפואית לא תהא תואמת את מצבו הרפואי של התובע. לעומת זאת, עורך דין המייצג בוועדה הרפואי ידאג מלכתחילה שהתיק הרפואי יוגש לוועדה באופן מסודר וקוהרנטי, יכין את התובע לקראת ההופעה בוועדה, יסביר במעמד ההופעה בוועדה בצורה מדויקת וברורה, מאורגנת ומסודרת, את המצב הפיזי והנפשי של התובע וההשלכה על יכולתו לתפקד. הקביעה של הועדה הרפואית היא קריטית לעניין אחוזי הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר אשר משפיעים על גובה המענק הכספי, הגמלה או קצבת הנכות.
אפשר לומר שללא ייצוג של עורך דין מומחה ומנוסה בוועדה הרפואית, פוחתים הסיכויים לקבלת התביעה. בנוסף לייצוג המקצועי עורך הדין גם יעניק לתובע בטחון בעת המעמד, והכל במטרה למצות את מירב הזכויות המגיעות לו. ייצוג מקצועי של עורך דין מבטיח את הגדלת הסיכויים בכל הקשור להצלחת התביעה ומימוש הזכאות של התובע.
חשיבות הייצוג המשפטי בשלבי הערעור
היה והועדה הרפואית קיבלה החלטה שאינה עולה בקנה אחד עם הציפייה של התובע, יבדוק עורך הדין אם יש מקום לערער על ההחלטה. גם כאן הוא יפעל למצות את מירב הזכויות לתובע. על החלטת הועדה הרפואית ניתן לערער לוועדה רפואית לערערים בכל הנוגע לדרגת הנכות מעבודה, על אחוזי הנכות הרפואית, תחילת הנכות, וכולי. על החלטת הועדה לערערים אפשר לערער בשאלות של חוק בבית הדין האזורי לעבודה. צריך לזכור שהועדה לערערים ביושבה כערכאת ערעור, עלולה אפילו לבטל או לשנות לרעה את החלטת הועדה הרפואית. לכן, יש לבחון היטב מבחינה משפטית אם כדאי ויש מקום להגיש ערעור. לכך בוודאי צריך להיעזר בשרותיו של עורך דין בתחום.
לסיכום:
המציאות הינה בלתי צפויה, ואין חסינות מפני היקלעות למצבים כלכליים לא פשוטים בעקבות מחלה קשה, מצב סיעודי, תאונת עבודה, וכולי. במקרים מורכבים אילו עומדת לרשותנו האפשרות לפנות למוסד לביטוח לאומי בכל הקשור למימוש זכויות. ליווי של עורך דין מקצועי בתחום הוא ללא ספק הכרחי להצלחה בכל אחד משלבי ההליך בביטוח לאומי בין אם מדובר בבדיקת הזכאות, הכנת התביעה על צרופותיה, הגשתה למוסד לביטוח לאומי, הכנת התובע וייצוגו בוועדה הרפואית, ובמידת הצורך ייצוג בשלבי ערעור.
לעורך דין העוסק בתחום, יש את “ארגז הכלים” המתאים ובין היתר את הידע, והניסיון בייצוג בהליכים מול המוסד לביטוח לאומי, שללא ספק הם אילו שיסייעו בידו למקסם את הצלחת התביעה, ולממש את מירב הזכויות המגיעות לתובע.
